Contrats responsables : quel statut pour la surcomplémentaire ?

Surcomplémentaire

Contrats responsables : quel statut pour la surcomplémentaire ?

18/02/2015- Une circulaire de la direction de la Sécurité sociale (DSS) publiée le 5 février précise les nouvelles règles applicables aux contrats responsables, en particulier sur l’encadrement des dépassements d’honoraires et des remboursements en optique. Ce texte apporte en outre des éclaircissements très attendus sur l’appréciation du caractère responsable d’une couverture santé en cas de contrats multiples.

Comment apprécie-t-on le caractère responsable d’une complémentaire santé en cas de contrats multiples ? Un contrat socle responsable assorti d’une surcomplémentaire qui ne l’est pas risque-t-il d’être requalifié, et donc soumis à une taxe de 14 % au lieu de 7 % ?

La réponse à ces questions, et à d’autres aspects particulièrement complexes de la mise en œuvre des contrats responsables, se trouve dans la circulaire relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociale publiée le 5 février par la direction de la Sécurité sociale (DSS).

Initialement attendu pour la fin de l’année 2014, ce texte précise le contenu du nouveau panier de soins des contrats responsables, en particulier sur le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires et de l’optique. Il éclaire également les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme, qui relèvent toutefois toujours du casse-tête.

Concernant les contrats multiples, composés d’un socle obligatoire et d’un second niveau de couverture, la circulaire est claire et lève les incertitudes qui entouraient jusqu’à présent le sujet : une surcomplémentaire non responsable souscrite par un salarié ne pollue pas le contrat socle et donc ne prive pas l’entreprise du bénéfice des avantages fiscaux et sociaux liés au contrat obligatoire.

En effet, indique la direction de la Sécurité sociale, « le respect des critères de responsabilité […] s’apprécie pour chaque contrat ou règlement d’assurance complémentaire de santé souscrit par une personne ». La surcomplémentaire est donc un contrat juridiquement distinct du contrat socle.

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Respect des plafonds

A ne pas confondre avec un contrat constitué d’options, qui, lui, est un contrat unique. « Les options souscrites dans le cadre d’un contrat ne constituent pas un contrat juridiquement distinct dudit contrat. » Aussi, si par le jeu des options souscrites, le contrat, pris dans sa globalité, ne respecte pas le nouveau cahier des charges, il ne pourra bénéficier des aides fiscales et sociales.

Dans le détail, le texte énonce les critères à satisfaire pour une surcomplémentaire responsable. En premier lieu, « pour pouvoir être considéré comme responsable […], le contrat devra être dénommé “surcomplémentaire” et spécifier que son intervention vient en déduction du remboursement opéré par le régime d’assurance maladie obligatoire et le (ou les) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire, dans la limite des frais réels ». Ses garanties doivent être rédigées « en différentiel par rapport aux prises en charges effectuées par l’assurance maladie obligatoire et d’éventuels contrats complémentaires intervenant en amont ».

Autre condition : il doit respecter les plafonds de prise en charge définis dans le décret du 19 novembre 2014 relatif aux contrats responsables. Pour une meilleure compréhension, la

circulaire récapitule, sous forme de tableau, les différentes caractéristiques des contrats socles et des contrats surcomplémentaires et indique, pour chaque cas, le caractère responsable de chaque « étage » de la couverture.

Période dérogatoire : plusieurs cas

Parmi les autres points précisés par la circulaire de la DSS figurent les modalités d’entrée en vigueur des nouvelles règles des contrats responsables. Le principe, fixé par la loi de financement de la Sécurité sociale rectificative (LFSSR) pour 2014, est une application de ces dispositions pour « les contrats, les bulletins d’adhésion ou les règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015 ». Mais quid des contrats en cours ?

Dans le cas des contrats individuels et des contrats collectifs facultatifs, la mise en conformité doit se faire au prochain renouvellement postérieur au 1er avril 2015. Pour les mutuelles, les règlements conclus avant cette date ne devront se mettre en conformité qu’au moment de leur renouvellement en fin d’année.

En effet la circulaire définit le contrat comme « l’acte qui définit le contenu des engagements en ce qui concerne les prestations et les cotisations », autrement dit, dans le cas des mutuelles, c’est le règlement et non le bulletin d’adhésion qui compte dans l’appréciation du délai de mise en conformité. Les bulletins souscrits après le 1er avril 2015 et portant adhésion à des règlements votés au cours de l’année 2014 seront donc considérés comme responsables jusqu’à la prochaine échéance de ces règlements, ainsi que l’avait confirmé la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine dans un courrier à la FNMF en décembre dernier. Cette tolérance permet de tenir compte des spécificités de la gouvernance mutualiste.

Pour les contrats collectifs obligatoires en cours avant la LFSSR du 9 août 2014, une période dérogatoire est prévue, avec plusieurs cas de figure.

Si l’acte fondateur du contrat – acte qui peut être un accord ou une convention collective, une décision unilatérale de l’employeur (DUE), ou un référendum – n’a pas été modifié après le 19 novembre 2014, date de parution du décret sur les contrats responsables, les contrats issus de cet acte bénéficient d’une dérogation jusqu’au 31 décembre 2017. Ils devront appliquer le nouveau cahier des charges au plus tard à compter du 1er janvier 2018.

En cas de modification, ils doivent en revanche être mis en conformité avec les nouvelles règles à leur prochaine échéance postérieure au 1er avril 2015.

Ces dispositions étaient évoquées dans la notice du décret du 19 novembre, mais la circulaire apporte les précisions nécessaires sur la notion de « modification » des actes juridiques instituant des contrats collectifs. Il s’agit de toutes modifications concernant la protection complémentaire en matière de frais de soins de santé, qu’il s’agisse des garanties ou d’adaptation à la nouvelle réglementation (par exemple l’intégration des nouvelles règles de portabilité des droits pour les chômeurs). S’agissant de l’évolution des cotisations, la simple mise en œuvre d’une clause d’indexation déjà prévue dans l’accord n’est pas considérée comme une modification.